Utkal Bharat Nirman Sramik Sangha

Member Registration Form

Registered Trade Union - Reg. No. PUR/RTU/2025/000140

Personal Information
Applicant Photo Preview
JPG / JPEG / PNG / WEBP allowed.
Photo will be compressed automatically before saving.
JPG / JPEG / PNG / WEBP allowed.
Photo will be compressed automatically before saving.

👨‍👩‍👧‍👦 Family Members (ପରିବାର)
Name Relation DOB (Calendar) Occupation Action
Address Details
❓ Address Not Listed? Click Here to Enter Manually
Self Declaration / ସ୍ୱଘୋଷଣା ପତ୍ର
UBNSS
🏛️

UTKAL BHARAT NIRMAN SRAMIK SANGHA

Registered Trade Union

Reg. No. PUR/RTU/2025/000140

SELF DECLARATION / ସ୍ୱଘୋଷଣା ପତ୍ର

PART - A / ENGLISH
  1. I hereby solemnly declare that all information, documents and details furnished by me in this membership application are true, correct and complete to the best of my knowledge and belief.
  2. I declare that I am joining Utkal Bharat Nirman Sramik Sangha voluntarily, by my own free will, without any force, pressure, coercion, undue influence or inducement of any kind.
  3. I confirm that I am not a member of any anti-national, unlawful or banned organisation and that I have no criminal background.
  4. I agree to abide by the Constitution, Rules, Regulations, Code of Conduct and all lawful decisions of the Sangha.
  5. I understand that my membership may be rejected, suspended or cancelled if any information furnished by me is found false, incorrect or misleading.
  6. I give my free and informed consent to the Sangha to collect, store and use my personal information for membership records, welfare schemes and lawful communication.
ଭାଗ - ଖ / ଓଡ଼ିଆ
  1. ମୁଁ ଏତଦ୍ୱାରା ଘୋଷଣା କରୁଛି ଯେ, ଏହି ସଦସ୍ୟତା ଆବେଦନରେ ମୋ ଦ୍ୱାରା ଦିଆଯାଇଥିବା ସମସ୍ତ ତଥ୍ୟ ମୋର ଜ୍ଞାନ ଓ ବିଶ୍ୱାସ ଅନୁସାରେ ସତ୍ୟ, ସଠିକ୍ ଓ ସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ ଅଟେ।
  2. ମୁଁ ନିଜ ଇଚ୍ଛାରେ, କୌଣସି ଜୋରଜବରଦସ୍ତି, ଚାପ, ଭୟ କିମ୍ବା ପ୍ରଲୋଭନ ବିନା, ଉତ୍କଳ ଭାରତ ନିର୍ମାଣ ଶ୍ରମିକ ସଂଘ ର ସଦସ୍ୟ ହେଉଛି ବୋଲି ଘୋଷଣା କରୁଛି।
  3. ମୁଁ ନିଶ୍ଚିତ କରୁଛି ଯେ ମୁଁ କୌଣସି ରାଷ୍ଟ୍ରବିରୋଧୀ, ବେଆଇନ କିମ୍ବା ନିଷିଦ୍ଧ ସଂଗଠନର ସଦସ୍ୟ ନୁହେଁ।
  4. ମୁଁ ସଂଘର ସମ୍ବିଧାନ, ନିୟମ, ନୀତି ଓ ଆଚରଣ ସଂହିତା ପାଳନ କରିବାକୁ ସମ୍ମତ ଅଟେ।
  5. ମୋ ତଥ୍ୟ ଭୁଲ କିମ୍ବା ମିଥ୍ୟା ପ୍ରମାଣିତ ହେଲେ ମୋର ସଦସ୍ୟତା ପ୍ରତ୍ୟାଖ୍ୟାନ କିମ୍ବା ବାତିଲ ହୋଇପାରେ ବୋଲି ମୁଁ ବୁଝୁଛି।
  6. ସଂଘକୁ ମୋର ବ୍ୟକ୍ତିଗତ ତଥ୍ୟ ସଂଗ୍ରହ, ସଂରକ୍ଷଣ ଓ ବ୍ୟବହାର ପାଇଁ ମୁଁ ସମ୍ମତି ପ୍ରଦାନ କରୁଛି।

Applicant Signature / ଦସ୍ତଖତ

Date / ତାରିଖ

Applicant Signature